Los Doctores Utilizan la IA para Apelar Denegaciones de Seguros

Los médicos están utilizando la IA para automatizar las apelaciones contra las negativas de seguros.

Frustrada por un sistema de salud que rutinariamente niega tratamientos, algunos médicos de EE. UU. están recurriendo a la IA para resistir. The San Francisco Standard (SFS) informa sobre una nueva herramienta, llamada Fight Paperwork, que permite a los profesionales médicos producir cartas de apelación para rechazos de reclamaciones de seguro, lo que ahorra tiempo administrativo y aumenta la probabilidad de aprobación exitosa.

El Dr. Paul Abramson, que ejerce la medicina en San Francisco, dijo a SFS que las aseguradoras suelen comunicarse por correo electrónico y fax para negar tratamientos necesarios, con la esperanza de que los médicos y los pacientes abandonen sus apelaciones. El sistema se basa en la frustración del paciente y del médico como su principal estrategia. Pero cuando los médicos apelan, tienen éxito en la mayoría de los casos. El problema es que menos del 1% de las negativas son apeladas, según lo señalado por SFS.

“No hay consecuencias para las compañías de seguros por desperdiciar el tiempo de todos”, dijo Abramson a SFS. “Cuando haya más consecuencias, dejarán de jugar al juego”, agregó.

Ahí es donde entra la IA. Fight Paperwork, que fue desarrollado por el ex ingeniero de Netflix, Holden Karau, ayuda a automatizar el proceso de apelación. La plataforma ha generado más de 6,000 apelaciones desde su lanzamiento en mayo, lo que ha reducido tanto los gastos como el tiempo administrativo dedicado a los trámites burocráticos. Los proveedores de salud mental, que a menudo trabajan solos, constituyen el mayor número de usuarios de esta herramienta, según lo informado por SFS.

Sin embargo, algunos expertos creen que el campo de juego está lejos de ser igualitario. “Creo que una ‘carrera armamentista’ es optimista, porque implicaría que hay lados iguales. Es más bien como una picadura de mosquito que puede causarles alguna molestia […] su robot básicamente lucha con tu robot”, dijo el doctor jubilado de la Bahía de San Francisco Harley Schultz, según lo informado por SFS.

Si bien la IA ofrece esperanza, muchos médicos enfatizan que el verdadero cambio debe venir a través de la regulación. California está considerando leyes para aumentar la transparencia de los administradores de beneficios de farmacia, un actor clave al que se le culpa del aumento de los costos.

Hasta entonces, la IA está ofreciendo a médicos como Abramson una forma pequeña, pero poderosa, de recuperar su tiempo y luchar por sus pacientes.